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后SARS时代健康产业经营的再思 |
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SARS是人类未碰过的新病毒，经由全球化的趋势一下子就由中国传到世界各国，台湾与中国交流密切，因此更是灾情惨重。其实近十多年来，感染症的警报随时都在作响：一九九三年在美国爆发汉他病毒、一九九四年印度鼠疫大流行、一九九五年萨伊爆发依波拉病毒、尼加拉瓜爆发恶性肺部螺旋体病(virulent pulmonary form of leptospirosis)、一九九七年香港禽流感、一九九九年马来西亚的尼帕病毒、二○○三年SARS冠状病毒，以及中间几次大型的流行性感冒病毒的蔓延。类似的疫情未来均可能经由全球化趋势而再度来袭，尤其是新病毒造成的疾病，往往一般人并无抗体及可治疗的特效药，绝不能掉以轻心。因此，我们有必要对本国健康产业之经营作个检讨以趋吉避凶。
医疗与健康产业的特质：
医疗产业原为良心产业，要从事这方面服务或投资经营此事业者，必须以服务人民的健康为优先考量，换言之，重视人民健康权的公平正义胜于效率（绩效或利润），重视实质胜于表象。到目前为止，西方的医疗产业仍然主张以成本/效性（cost/effectiveness）来谈论决策，而不敢贸然以成本/效益（cost/benefit）来作经营的基本理念，就是这个缘故。管理大师彼得杜拉克也主张，医疗产业的首要目标在于改变生命而非营利。台湾自1995年实施健保制度以来，逐步使全体国人97％有医疗保险，就医不担心付不起医药费用，使得人民的健康权逐渐获得保障，这是台湾在国际上除了经济发展之外了不起的成就之一。
制造业经营理念的侵入：
但自20世纪末叶以来，台湾医疗产业受到其他一般制造业经营理念之影响，开始强调绩效与利润。由于资源有限，如此强调虽然原意可能是良好的，但是经营者过份重视绩效，加上健保论量计酬之给付制度，使得医师之薪资结构逐渐改变，底薪减少，而以看病人数来决定绩效好坏，绩效好薪水就增加。当医疗团队的领导者医师及医院经营者一味的追求绩效与利润，如同一般产业之业务员，只求量多就好，其他要花成本但却看不见收入的工作，例如院内感染控制、员工安全卫生…等等，就渐渐变成只作表面而无法深入踏实。目前医院评鉴制度也只作表面上好看的结构性文件，而未能真正评估其诊治的结果。这很像制造业讲求推动环境管理系统ISO14000之验证，许多公司均只在文件上符合规定，实质上却未踏实地去做；加上媒体的推波助澜，到后来形成只重表象而轻实质的文化，就背离了原先健康产业应有的方向。如此下来，一方面有部分医护人员视提供服务主要是为了多赚钱，而渐渐丧失医护人员所应有的医疗伦理，导致SARS发生时某些医院诊所拒收SARS病患之情事；另一方面某些就诊者视自己为消费者，认为既然已经支付了医疗保险费用，就应多多看病消耗医疗资源才划得来；甚至若医护人员达不到自己的期望就加以责备，导致许多医疗纠纷而两败俱伤。
医疗与健康产业应如何经营：
如此反省下，健康产业的经营有下列数点值得重新强调：
(1). 重建「人民健康权」先于「利润」之伦理：
医疗产业应回归到它原有的伦理，强调人民健康权的公平正义先于利润，这是所有的经营者及从事此职业者应有的认识。大家不应把健保视为可赚钱之工具，而应视其为促进人民健康的机会。这个观念如能确立并推广，日后若再遇到类似SARS事件时，健康产业之经营者就会把院内感染管控与安全卫生视为必要之工作；从业者比较不会衍生逃避的心态；人民了解此观念后亦可减少医疗资源之浪费及医疗纠纷或医病对立。
(2). 落实预防重于治疗之作法：
既然人民的健康权先于绩效，未来除了医疗卫生法规之制订应朝此方向修正外，健保制度的目标也应思考逐渐从「买生病后医疗保险」，稍微转向投资于「追求全民健康少生病」的多赢局面；也就是要重视事前的预防(卫生)以达成大家都健康，胜于生病后的救治(医疗)保险给付。对医护人员来说，做好预防工作使病人减少，似乎会减少本身的收入；但是仔细思考，健保既是总额预算，只是拨出一小部分给预防工作，医护人员之平均收入应该不会减少，反而可以促进整体服务品质的提升。其实在国外的某些保险公司，例如Liberty Mutual，就自己设立研究机构来找出事故伤害与疾病的原因，并致力于预防知识的推广，协助其顾客减少保费的支出。
(3). 将健康效性之评估实际量化以促进健康服务工作之全面成本效性（Cost-effectiveness）：
卫生或预防工作做得好时，其贡献不容易立即察觉，媒体通常也不会加以报导，往往只有在疫病大流行时大家才会重视它。因此，健康产业应该加强发展健康风险评估，把预防工作之效用量化给人民知道，以帮助个人及国家整体决策之进行。例如，B型肝炎疫苗的注射对国人健康贡献多少？感染管控工作减少多少病人住院日？抗生素的小心选用使具抗药性细菌之增加缓慢多少？低毒性溶剂之使用增进多少员工之健康？输入南美洲某个国家的牛肉会增加多少机会的狂牛症等等。因为健康产业之效果并非像一般制造业请个美女穿少一点在媒体上广告就可以的，而是要拿出实质证据（evidence-based）来让所有的人心安。因此必须进行健康风险与预期效果之量化，以达成决策共识。
到底不同类的健康服务工作如何来相比？其对健康的贡献量各是多少呢？ 以上思考面临到一个共同的问题，亦即是健康应如何计量？健康的计量需同时考量生活品质的好坏及存活时间的长短，同时合并这两种函数来计量。此点在经济学上早就有类似之观念，终生效用之计量有如以下公式：
。把其中之效用函数
用生活品质（Quality of life）函数
来取代，整个公式即是生活品质调整后之预期寿命，它以健康人年（一个人完全健康下活一年，简写为QALY）来作基本计量单位。例如，一个生活在台湾35岁男性。预期寿命约可再活40年。如果他因为工作伤害损失了一只手，使得生活品质降为0.9，则他的预期健康寿命40×0.9＝36QALY。如此即可对不同疾病之健康损失或不同健康服务之贡献量进行比较。这种健康计量法已逐渐被采纳做为公众健康决策之用；例如，世界卫生组织2002之世界卫生报告（World Health Report）即完全用残障调整后之人年（Disability Adjusted Life Year）来计量所有健康风险因子之疾病负担，让不同的健康状况可在相同的单位下相比，如此作出之决策较易形成共识。要获得此项资料就需要多人集体来评估，非单一人体试验可以得出结论，必须结合医学院、教学医院及公卫学院共同来集体评估这些产品对众人（病人及健康人）的健康的影响。在临床上标准的作法即是使用临床试验（clinical trial），例如，中草药对SARS预防的效果、能不能增强人体的免疫力…等等，在排除其他变因干扰（confounding）下，使它的健康贡献显出来。
同时健保的定价方法亦应逐渐改变，不可再像原来只考虑资源成本，未来也应计量各种服务的成本效性，以促使有限的保费资源能在分配性正义原则下，获得最大量的人民健康。八月底「行政院2003年产业科技策略会议」时，受邀前来的普林斯顿大学健康经济学教授Reinhardt夫妇，建议应设立一个中心用健康人年来节省医疗费用，与上述想法不谋而合。例如，我国健保的药物项数将近1万5千种，其中不乏与同种类药物相比疗效有限但给付却很高的药，如此多种的药物一来造成健保资源的浪费，二来增加行政管理上之成本。为了使健保给付的经费能发挥最大效用促进人民健康，建议政府应该对于定价较高或者较多使用的药物加以评估其效果，并且依其效果订定价格，若是此药物药商之定价超过所评估的价格，表示此药物不符合成本/效性原则，可向药商要求降价否则将之排除在健保给付药物之列。
(4). 科技整合以发展健康产业并争取新市场
一般人谈到健康产业，通常都只想到对医疗保健服务直接相关之工作。其实广义来看，凡是目标在增进人民健康相关者均可列入。换言之，举凡能够整合各种产业科技、电机与资讯、机械与化工、生技与材料、甚至艺术与音乐…等等来促进保健、疾病预防、诊治与复健者均算在内。要发展这类产业，最好是策略上一方面鼓励所有的医药卫生专业人员，包括医师、中医师、牙医师、药师、医技、物治、职治、护理、公卫…等等从健康观点全面与其他科技进行整合；亦即在人民健康先于利润的伦理下，让医师以外的专业人员得到应有之尊重，并积极参与健康科技之发展。另一方面也应加强培育各种产业中有能力跨科技整合之人才共同来发展健康科技；如此必能使我国在知识经济时代与先进国家一争长短。
想要做更多直接性医疗服务增加收入的医疗机构，可以考虑参考欧美各国着名医院设立「国际服务部」，拓展亚太市场，让跨国公司之亚太经营者到台湾来体检或看病顺便观光。由于我国医务人员薪资成本比亚太先进国家为低，而医疗服务水准却不比他们差，相对而言是有竞争力的。同时由于全球化之关系，未来将会有许多白领阶级的工作机会拓展到亚太地区，2003年6月23日出版之FORTUNE就提到美国白领阶层人员须外移到工资相对美国本地工资低廉的国家(例东南亚国家)工作的现况：2000年度外移工作人数统计约为10万人。这本杂志甚至预估此数字会持续大量成长，2005年约60万人，2010年约160万人，2015年甚至可能到达330万人之谱。因此，我们只要提升英语能力并打好通路，应可分享这个市场的大饼。如果能及早争取到多国企业在亚太之安全卫生主管位置，我们的市场通路会更佳。
作者为台大公卫学院院长，台大医院内科主治医师